¿Qué es la alergia a la leche?
Se trata de una reacción adversa del organismo frente a las proteínas de este alimento. No todas las reacciones adversas a la leche son alérgicas. La alergia a la leche es una reacción adversa mediada por un mecanismo inmunológico. Se trata de una respuesta desproporcionada del sistema inmunitario frente a un alimento normalmente inofensivo. Los individuos con una predisposición alérgica, tras los primeros contactos con el alimento, reconocen proteínas extrañas o partes de estas proteínas que difieren de las de la leche humana, y que son capaces de inducir una respuesta inmunológica.
¿Por qué se produce alergia a la leche de diferentes animales?
La leche de vaca contiene al menos 25 proteínas distintas entre séricas y caseínas. Las caseínas son los alérgenos mayores (principales) de la leche de vaca.
Hay tres tipos de caseínas:
Alfa (1 y 2)
Beta
kappa.
Entre las proteínas del suero de la leche de vaca, los alérgenos más importantes son:
betalactoglobulina (BLG)
alfalactoalbúmina (ALA)
Son alérgenos menos trascendentes las inmunoglobulinas bovinas (BGG) y la albúmina sérica (BSA), que pierde su alergenicidad (capacidad de producir alergia) cuando se somete a altas temperaturas.
La leche de otros herbívoros (cabra, oveja) utilizada también en la alimentación humana contiene proteínas con estructura y propiedades biológicas semejantes a las de vaca, capaces de inducir reacciones alérgicas en la mayoría de los individuos con alergia a la leche de vaca. La alergia a leche de cabra y oveja con tolerancia a leche de vaca, o viceversa, es excepcional, pero ha de tenerse en cuenta en el estudio de las reacciones adversas a alimentos.
La asociación de alergia a la carne de vaca es ocasional. Los pacientes con alergia a leche de vaca e IgE específica frente a sero-albúmina bovina (BSA) pueden tener reacciones con carne de vacuno, debido a su contenido en BSA. Sin embargo, la sintomatología es poco frecuente, ya que las altas temperaturas deterioran este alérgeno y lo hacen tolerable para el individuo alérgico.
¿Cuándo aparece la alergia a la leche de vaca?
La alergia a la leche de vaca suele desarrollarse en el primer año de vida. Las reacciones adversas a la leche pueden presentarse desde el nacimiento, incluso en niños con lactancia materna exclusiva por el paso de las proteínas a través de la leche materna. La mayoría de los niños alcanza la tolerancia a lo largo de los tres primeros años, y entre la población adulta la sensibilización clínica a la leche es menos frecuente.
Los síntomas se inician en los primeros meses de la vida, al sustituir la lactancia materna por una fórmula adaptada de leche de vaca, casi siempre en la primera semana tras el inicio de la lactancia artificial, otra causa de sensibilización es la administración de una dosis puntual de fórmula adaptada de leche de vaca en la estancia hospitalaria. El niño suele tolerar bien los primeros biberones pero, a veces, aparecen síntomas tras la toma del primer biberón.
¿Cómo se produce la alergia a la leche?
- La respuesta alérgica tiene tres fases que se desarrollan consecutivamente:
1. Una primera fase de reconocimiento de las proteínas de la leche como algo extraño y nocivo para el organismo, en la que participan diferentes tipos de células del sistema inmunitario.
2. Una segunda fase de desarrollo de la respuesta del sistema inmunitario contra estas proteínas, que consiste en la producción de anticuerpos IgE específicos de antígenos, es responsable de las reacciones alérgicas de hipersensibilidad inmediata. En algunas ocasiones se desarrolla una respuesta contra las proteínas de la leche mediada por células inmunocompetentes, y ocasionalmente la respuesta es mixta, mediada por ambos mecanismos. Las moléculas de IgE (inmunoglobulina E) específica se unen por un extremo a los receptores de la membrana de diferentes células inflamatorias, entre ellas basófilos y mastocitos, distribuidos por todo el organismo.
3. Entonces, tras una nueva exposición a la leche, los epítopos de sus proteínas unen el extremo libre de varias moléculas de IgE sobre mastocitos y basófilos, produciendo cambios en la permeabilidad de su membrana, con la consiguiente liberación de sus mediadores, que actúan produciendo los síntomas típicos de estas reacciones en pocos minutos. Algunos pacientes que desarrollan IgE específica nunca llegan a tener reacciones alérgicas, y la mayoría de los niños que tienen alergia a leche mediada por IgE puede desarrollar tolerancia aun en presencia de estos anticuerpos.
¿Qué personas pueden padecer alergia a la leche?
La tendencia a desarrollar alergia suele tener una base hereditaria, lo que significa que se puede transmitir de padres a hijos a través de los genes. Pero la transmisión de la alergia es poligénica y en su desarrollo participan también múltiples factores ambientales que determinan su aparición. Aunque la prevalencia de la alergia a leche de vaca es más alta en niños con padres o hermanos alérgicos, este hecho no asegura el padecimiento de alergia por los descendientes.
La alergia a la leche de vaca puede presentarse en cualquier individuo, pero se advierte mayor predisposición en los niños con antecedentes familiares de enfermedades alérgicas. Suelen ser niños con lactancia materna prolongada y administración intermitente de fórmula de leche de vaca en las primeras semanas de la vida.
No se ha demostrado el papel favorecedor de la sobrecarga con proteínas de leche de vaca en la alimentación materna durante el embarazo, y la lactancia artificial exclusiva no parece ser un factor favorecedor del desarrollo de alergia.
Recientemente se han identificado, en el calostro, factores moduladores para el desarrollo del sistema inmunitario del niño, como el TGF-beta-1 (transforming growth factor-beta-1), que promueven la producción de anticuerpos del tipo IgA (inmunoglobulina A) e inducen la tolerancia a antígenos alimentarios.
Algunos investigadores encuentran este factor disminuido en la leche de madres de niños con alergia a PLV (proteínas de leche de vaca), mediada por IgE. Sin embargo, la modulación de la respuesta inmunitaria del niño a través de diferentes componentes de la leche materna ofrece aún muchos aspectos pendientes de investigación.
¿Cómo se manifiesta la alergia a la leche mediada por IgE?
Las manifestaciones son diversas y de variable gravedad, dependiendo del grado de sensibilización y de la cantidad de alimento ingerido. Los pacientes muy sensibles pueden sufrir reacciones graves con cantidades muy pequeñas. En algunos casos, la inducción de la reacción depende de la asociación temporal de la ingestión del alimento y otros factores favorecedores como el ejercicio, el consumo de alcohol o el tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos.
Los síntomas pueden afectar a uno o varios órganos al mismo tiempo.
Los cutáneos son los más frecuentes, están presentes en el 70% de las reacciones. El prurito (picor) puede iniciarse ya en la boca y suele acompañarse de eritema o enrojecimiento de la piel con habones, a veces sólo alrededor de la boca, en las zonas de contacto con la piel, lo que se denomina síndrome de alergia oral (SAO).
Los habones o urticaria pueden generalizarse y afectar a todo el cuerpo, y con frecuencia se acompañan de edema localizado en labios, úvula, párpados y pabellones auriculares. En los primeros meses de vida, el edema de pies y manos puede ser la única manifestación.
La dermatitis atópica suele empeorar tras las reacciones. Les siguen en frecuencia los síntomas digestivos (el dolor abdominal es el más frecuente), a veces con vómitos y diarrea ocasional. La dificultad para tragar puede ser el inicio de una reacción grave. Los síntomas respiratorios son menos frecuentes.
La rinitis y el asma suelen formar parte de reacciones generalizadas; son los síntomas más comunes entre los pacientes asmáticos, y el padecimiento de asma constituye un factor de riesgo para el desarrollo de reacciones graves (anafilácticas).
El colapso vascular con hipotensión y choque (shock), el broncoespasmo (cierre de los bronquios) y el edema laríngeo son manifestaciones que ponen en peligro la vida del paciente.
Todas requieren un tratamiento rápido.
¿Cómo se demuestra la existencia de anticuerpos IgE específicos?
Las pruebas cutáneas mediante la técnica de prick-test con leche de vaca y sus proteínas (BLG, ALA, BGG, BSA, caseína), o de cabra u oveja en su caso, son el método más sensible para demostrar la existencia de IgE específica en pacientes con reacciones frente a la leche de vaca. Las pruebas cutáneas reproducen pequeñas reacciones de edema y eritema en la piel de los individuos que poseen estos anticuerpos.
La respuesta es positiva en el 99% de los pacientes con alergia a la leche, pero no son capaces de diferenciar pacientes alérgicos de los que no lo son. Tienen un valor predictivo (VP) bajo en el diagnóstico de alergia, ya que el 50-60% de los pacientes con el prick-test positivo pueden tolerar la ingestión de la leche de vaca y no son por lo tanto alérgicos. Sin embargo, las pruebas cutáneas con leche de vaca negativas descartan alergia, igE mediada, en el 97% de los casos, pero queda la posibilidad de una alergia no mediada por igE, que el resultado en prick-test y análisis, es negativo.
La IgE específica se puede determinar también en suero por diferentes técnicas, la más habitual denominada CAP® (coated allergen particle test).
Estas técnicas resultan más costosas que las pruebas cutáneas, no ofrecen ventajas en la detección de IgE específica o para diferenciar los individuos alérgicos de los que no lo son. Sin embargo, es un método complementario, que permite una cuantificación de los niveles de IgE específica libre en suero, orientando sobre la intensidad de la sensibilización y la reactividad clínica.
En grupos de niños de distintas edades, se han establecido diferentes puntos de corte para el cálculo de la probabilidad de tolerancia. En general, niveles más elevados de IgE específica se asocian con alergia, y los más bajos con tolerancia, aumentando el valor predictivo positivo de las pruebas cutáneas en la prueba de exposición o provocación.
¿En qué consiste la prueba de provocación controlada o exposición a la leche?
La provocación consiste en la administración del alimento en cantidades crecientes, con intervalos de tiempo establecidos, hasta llegar, en caso de no observarse reacción, a la cantidad equivalente a una ración habitual, en función de la edad del individuo.
Las reacciones dependen de las dosis y los pacientes deben estar bajo observación a lo largo de todo el procedimiento.
Estas pruebas conllevan un riesgo, que es variable en el caso de cada paciente y diferente para una determinada cantidad del alimento; por ello deben ser monitorizadas por personal sanitario entrenado y supervisadas por el especialista.
En trabajos de investigación, los test de provocación deben hacerse cerrados en doble o simple ciego (el paciente o el investigador desconocen lo que se ha administrado), y las provocaciones abiertas (el investigador y el paciente lo conocen) con resultados dudosos deben confirmarse con este tipo de exposición.
¿Los niños con alergia a la leche de vaca pueden desarrollar otros procesos alérgicos?
Sí, los niños con alergia a la leche de vaca mediada por IgE suelen asociar, a lo largo de su vida, otras enfermedades atópicas como dermatitis o alergia respiratoria, y también alergia a otros alimentos.
La asociación entre alergia a la leche de vaca y alergia a otros alimentos es alta. La gran mayoría de estos pacientes muestra manifestaciones clínicas de alergia con la leche de cabra y oveja, que han de ser también excluidas de la dieta.
En el primer año de vida se puede observar sensibilización a otros alimentos aún no ingeridos. Sin embargo, sólo parte de estos pacientes muestra síntomas tras la exposición a esos alimentos.
La asociación con alergia al huevo es la más frecuente, y ocurre hasta en un 58% de los casos. La frecuencia de la sensibilización y alergia a otros alimentos (pescado, legumbres, frutos secos y frutas) varía según los hábitos gastronómicos de la población.
Los niños con alergia a las proteínas de leche de vaca, a menudo, presentan episodios de broncoespasmo (cierre de los bronquios) acompañando a las infecciones respiratorias en el primer año de vida.
Más adelante, hacia los tres años normalmente (también antes), pueden sensibilizarse a aeroalérgenos (alérgenos aerotransportados) ambientales, en una proporción más elevada que la población general, y desarrollando alergia respiratoria (rinoconjuntivitis y/o asma) hasta en un 50% de los casos a partir de esa edad.
¿Cómo son las reacciones alérgicas a la leche no mediadas por IgE?
Son reacciones adversas mediadas por un mecanismo inmunológico (generalmente poco conocido) con participación casi exclusivamente digestiva. No obstante, sigue siendo una alergia y puede cursar con reacciones igual que las mediadas por IgE.
Existen diferentes cuadros clínicos:
- Colitis hemorrágicas, colitis alérgica o proctitis benigna. Aparece sangre roja mezclada con moco en las heces de los niños, que suelen tener buen estado general. Se inicia en el primer semestre de la vida, con frecuencia en niños con alimentación materna. Los síntomas desaparecen espontáneamente al retirar la leche de vaca de la dieta de la madre y el niño. El cuadro remite habitualmente antes del año de vida.
- Enterocolitis. Es un cuadro transitorio que cursa con vómitos repetidos 60-90 minutos tras la ingestión de leche, con afectación del estado general, distensión abdominal y signos clínicos de hipotensión. El cuadro cede espontáneamente en 2 horas. No se acompaña de IgE frente a la leche. La tolerancia a la leche suele instaurarse en el primer año.
Enteropatía por PLV. Es un cuadro de diarrea crónica con distensión abdominal y escasa ganancia ponderal, que desaparece tras la retirada de PLV de la dieta y reaparece con su introducción. No participan anticuerpos IgE. - Esofagitis y gastroenteritis eosinofílicas. Son cuadros cada vez más frecuentes, que cursan con infiltración eosinofílica (de las células llamadas eosinófilos) en la pared del tracto digestivo. Los síntomas clínicos dependen de su localización. El paciente puede presentar vómitos, reflujo gastroesofágico (paso de contenido gástrico al esófago), dolor abdominal, pérdida de peso o dificultad para la deglución e impactación (atrapamiento) esofágica del alimento. No es habitual en el primer año de la vida. Puede acompañarse de IgE específica, pero su participación en la enfermedad no está clara.
- Hemosiderosis pulmonar. Síndrome de Heiner. Rara afección caracterizada por tos, fiebre, neumonías de repetición con infiltrados pulmonares cambiantes, estancamiento ponderal (del crecimiento) y anemia.
- Estreñimiento. Varios estudios han sugerido que la alergia a proteínas de leche de vaca puede ser la causa de algunos casos de estreñimiento en niños, aunque son necesarios más estudios para confirmar esta hipótesis
La Alergia a las Proteínas de la Leche de Vaca no mediada por Ige, se le suele llamar intolerancia.
Hay que recordar que es un término equívocado y es conveniente denominar a cada alergia por su nombre para así evitar confundir al paciente e, incluso, que este pueda restarle importancia a su patología.
¿Cuál es el tratamiento de la alergia a la leche?
La dieta de exclusión de la leche es el único tratamiento eficaz, probado hasta la actualidad, para todos los pacientes con alergia a la leche de vaca. Estos pacientes deben seguir una dieta exenta de leche de origen animal (vaca, cabra, oveja…) y de sus derivados; además deben abstenerse de productos que la contengan.
En niños con lactancia materna se aconsejará continuar con ella. Si el niño presentara síntomas con la leche materna, la madre deberá excluir también este alimento de su dieta.
Si el bebé va a continuar con lactancia artificial, se recurrirá a fórmulas especiales de sustitución.
Las fórmulas adaptadas de leche de vaca extensamente hidrolizadas (con las proteínas partidas) son bien toleradas por la mayoría de los niños con alergia a la leche. La hidrólisis extensa convierte las proteínas de la leche en pequeños péptidos que no son alergénicos.
Todos los hidrolizados y las fórmulas elementales participan de un sabor y olor desagradables, al que los niños, en poco tiempo, se acaban acostumbrando. Estos preparados son causa de cambios en el aspecto (color verdoso y consistencia semilíquida) de las deposiciones, que no reflejan alteraciones digestivas.
En raras ocasiones, sobre todo en pacientes con intensa sensibilización o cuadros de mala absorción, hay que recurrir a fórmulas especiales compuestas de aminoácidos esenciales (unidades de las que se componen las proteínas).
¿Qué son los alérgenos ocultos?
La leche tiene un uso muy extendido y, en nuestros modelos gastronómicos, las proteínas de leche de vaca son un producto ubicuo. Además de su ingestión directa, o en forma de derivados lácteos, se emplea prácticamente en todos los productos de repostería y en muchas recetas culinarias de uso habitual (embutidos, salsas y alimentos preparados), que deben ser evitadas cuidadosamente por los pacientes. Además, forma parte como conservante de numerosos alimentos procesados, medicinas, cosméticos, material escolar, etc.
Se debe confirmar la ausencia de PLV en dichos productos que utilizamos normalmente.
¿Qué son las trazas de alimentos?
Algunos productos envasados anuncian que pueden contener trazas del alimento culpable. Esto significa que no se pone dicho alimento entre los ingredientes del producto envasado, pero este se fabrica en alguna empresa que hace otros productos que sí que contienen el alimento culpable.
Si se utilizan las mismas máquinas de envasado para los diversos productos, pueden quedar restos del alimento culpable y mezclarse en todos los productos que se fabrican. Incluso en el aire puede quedar flotando polvillo con restos del alimento culpable y luego se puede depositar en otros productos.
Esos restos son lo que se llaman trazas.
No hay manera práctica de saber si un producto tiene trazas del alimento culpable, o si no tienen ni el más mínimo residuo.
¿Puede prevenirse la alergia a la leche de vaca?
Se ha valorado el efecto preventivo de la dieta exenta de leche de vaca durante el embarazo y la lactancia con objeto de prevenir la alergia a la leche. Sin embargo, no se ha encontrado evidencia sobre su efecto en el desarrollo de alergia a la leche de vaca en el niño.
Existen trabajos de investigación que advierten sobre los efectos adversos de estas dietas en la nutrición materno-fetal. En la lactancia no se ha demostrado el efecto protector de la dieta exenta de leche sobre la sensibilización y desarrollo de alergia.
La utilización de las fórmulas hipoalergénicas (HA) no está justificada en el tratamiento ni en la prevención de la alergia a la leche de vaca.
La Lactancia materna es el mejor alimento para un lactante y principal elección, con dieta de exclusión en la madre si fuera necesario. En caso de no ser posible la primera elección, se optaría por fórmula adaptada extensamente hidrolizada y, en casos concretos, fórmula de aminoácidos.